Leeftijd 3 jaar testafstand 5 meter.
Leeftijd 3 jaar testafstand 4 meter.
Leeftijd 3 jaar testafstand 3 meter

Leeftijd 3 jaar 9 maanden.
Leeftijd 5-6 jaar.

Indien onverhoopt visusbepaling op de leeftijd van 3 jaar 9 maanden m.b.v. de Landolt C-kaart niet uitvoerbaar is dan kan bij hoge uitzondering gebruik gemaakt worden van de APK-TOV kaart.

Leeftijd 3 jaar 9 maanden testafstand 5 meter.
Leeftijd 3 jaar 9 maanden testafstand 4 meter.
Leeftijd 3 jaar 9 maanden testafstand 3 meter

• De meeste organisaties zijn in het bezit van de kaart, de samenvatting (handleiding) en het boek.
• In principe hoort iedereen die een taak heeft bij het opsporen van visuele stoornissen de kaart en de handleiding te hebben.
• Op dit moment alleen nog beschikbaar middels downloaden van de website AJN via www.artsennet.nl. doorklikken naar AJN (onder participanten): JGZ standaarden aanklikken. Men moet wel over voldoende download capaciteit beschikken en acrobat reader.
• Wanneer het eigen dienstprotocol aangepast is aan de standaard en binnen de dienst voor iedereen beschikbaar dan is verspreiding kaart en handleiding niet nodig voor iedereen.

• Door middel van scholing.
• Stichting TOV en TNO-PG verzorgen scholing.
• Onderling samenwerken tussen GGD en Thuiszorg kan hierin bijdragen ten aanzien van het gebruik van de Landolt-C kaart.

• Deze situatie is onwenselijk in het kader van het leveren van kwaliteit in de beroepsuitoefening.

• Minimaal MBO niveau, vanwege het betrouwbaar en reproduceerbaar uitvoeren van de visus bepaling. Voor de jonge kinderen is zelfs HBO niveau aan te bevelen.

• Uitgangspunt is 5 meter. Op deze afstand kan een meer nauwkeurige visuswaarde worden bepaald. De Landolt-C is een volgens het Snellen principe genormeerde kaart en alleen te gebruiken op 5 meter.
• Denk aan praktische oplossingen als kamer diagonaal gebruiken, wisselen van onderzoeksruimte, kasten verplaatsen, alternatieve ruimte, openzetten deur, afspraken met GGD etc. Bij onderzoek op school kan overleg met schoolleiding en ouderraad tot een oplossing leiden.
• In Harmonisering Kwaliteit Zorginstellingen (HKZ) komen ook voorwaarden van ruimten ed. en hierover zal met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) worden gecommuniceerd.
• Indien 5 meter echt niet haalbaar is kan men de APK TOV op 3 meter of 4 meter gebruiken op de leeftijd van 3 jaar.

• Geen spiegel gebruiken.
• Uit een klein onderzoek op het consultatie bureau is gebleken dat de resultaten van visusbepaling onbetrouwbaar zijn. Voor oudere kinderen is hier over niets bekend.

• Minimaal noodzakelijke verlichting is duidelijk in de standaard aangegeven met daarbij hoe dit kan worden bereikt middels lichtbak, lichtkast (draagbaar beschikbaar) of 2 spots van 100 watt schuin aan weerszijden van de kaart.
• Bij onderzoek op school is ook hier weer overleg en uitleg aan schoolteam en ouders van belang om voorwaarden te scheppen voor een goed onderzoek.

• Contrast is belangrijk om een juiste visuswaarde te kunnen bereiken. Bij een goed verlichte visuskaart in een matig verlichte ruimte zal het kind geattendeerd worden op de plaatjes/symbolen die worden aangegeven.

• De APK, bedoeld voor 5 meter, geeft op een kortere testafstand (< 5 meter) geen waarden aan die voldoen aan de norm. Met de APK-TOV kaart is dit wél mogelijk 3 meter en zelfs op 4 meter (zie schema’s van testafstanden 3,4 en 5 meter).

• Nee! Op deze wijze kan geen goede Snellen visuswaarde, die aan de norm voldoet, worden gevonden.

• In de onlangs nieuw verschenen versie van het groeiboekje zijn de symbolen van de Landolt C-kaart opgenomen.

• Omdat een leereffect kan optreden indien “slimme” kinderen geregeld op de kaart kijken. Ook om verkleuring van de kaart tegen te gaan (geldt niet voor de transparante versie). Oplossing is om de kaart om te draaien, een transparante versie van de lichtbak te halen of te “blinderen”.

• Álle organisaties moeten de visuskaarten zelf aanschaffen.

• Visuskaarten en de “Leidse”afdekbrillen zijn verkrijgbaar bij firma’s voor medische instrumenten. Let hierbij op dat de visuskaart voldoet aan de TNO eisen.
• Er zijn mobiele lichtkasten met Landolt-C kaart verkrijgbaar.

• Gebruik van afdekbril bij hoofdluis kan, de brillen zijn wasbaar. Over de kans van overdracht zijn geen cijfers beschikbaar.
• Vooraf informeren naar het voorkomen van hoofdluis in de klas / op school en dan een andere bril gebruiken en ouders informeren is een goede manier om overdracht zoveel mogelijk te voorkomen.

• De noodzakelijke onderzoeksmaterialen moeten in het kader van kwaliteitsbeleid aangeschaft worden.

• Passend transparant verkrijgbaar

• Dit wordt ten zeerste afgeraden. Een hand van de begeleider heeft als risico dat kinderen door de vingers “gluren”, met als gevolg een zgn. stenopeïsche opening waardoor de visuswaarde zal toenemen. Het verdient de voorkeur goed afdekmateriaal te gebruiken.

• Het is aan de organisatie zelf om daar een beslissing in te nemen. Als regel zal de visusbepaling als onderdeel van het algeheel onderzoek plaatsvinden en binnen het tijdsbestek van onderzoek vallen.

• Indien de visusbepaling op 3 jarige leeftijd goed is, én V.O.V. in de voorliggende periode geen bijzonderheden aangaf is V.O.V. door de cb-arts niet nodig. (De standaard geeft wel aan dat tijdens visusbepaling ook aandacht moet worden besteed aan etc).
• In de herziene uitgave van de visusstandaard zal dit worden aangepast.

• De visusbepaling is een ontwikkelingsonderzoek. Het kan zijn dat de visuswaarde nog achteruit gaat, met als gevolg kans op amblyopie. Bovendien kan rond de leeftijd van 4 jaar een meer exacte waarde van de visus (Snellen visuswaarde) worden bepaald.
• De incidentie van amblyopie in de periode van 3 tot 4 jaar is niet bekend; bovendien moet nog nader onderzocht worden of het kosten-effectief is om opnieuw visusbepaling te doen rond de leeftijd 3 jr 9 maanden of dat wellicht alléén visusbepaling op de leeftijd van 3 jr 9 maanden voldoende is.

• De visus is voldoende als een uitslag 5/6 van ieder oog gehaald wordt en minimaal 3 plaatjes op die regel gezien worden. Doortesten tot minimaal 5/5 van ieder oog is een vereiste i.v.m. mogelijk visusverschil. (uitspraak landelijke werkgroep Visusonderzoek JGZ oktober 2005)

• Op deze leeftijd moet men streven naar het gebruik van de Landolt-C kaart. Men gaat anders voorbij aan de normale visusontwikkeling bij het kind en gebruikt een onderzoeksmethode die niet voldoende aansluit bij de ontwikkeling.
• Hoewel een uitslag van beiderzijds 0,5 voldoende is, zullen juist visusverschillen met doortesten opgespoord kunnen worden.
• De Landolt-C kaart kost meer tijd op deze leeftijd, maar je test dan ook verder dan 0,5. Het vergelijkbare uiterste bereik van de APK (5/5) = 0,5 op de Landolt-C kaart.
• Is Landolt-C écht niet realiseerbaar dan is visusbepaling eventueel met behulp van de APK-TOV als alternatief mogelijk, maar moet dan op 5 meter worden uitgevoerd. Op deze leeftijd moet dan ook een uitslag 5/5 van ieder oog gehaald en minimaal 4 plaatjes op die regel gezien worden. (uitspraak landelijke werkgroep Visusonderzoek JGZ oktober 2005).
• Overleg tussen thuiszorginstelling en GGD om tot een oplossing te komen.
• Mensen met ervaring het werken met de Landolt-C kaart kunnen behulpzaam zijn bij de training van mensen die nog onervaren zijn in het werken met deze kaart.
• Diverse thuiszorginstellingen geven aan al te werken met de Landolt-C kaart en uit persoonlijke ervaring wordt aangegeven dat op 3 jaar en 9 maanden de Landolt-C kaart uitvoerbaar is met betrouwbar resultaat bij ¾ van de kinderen.

• Op de leeftijd van 3 jaar moet 0.5 van ieder oog gehaald worden. De landelijke werkgroep visusonderzoek in de JGZ is van mening dat op de leeftijd van 3jr 9 maanden 0.6 van ieder oog gehaald moet worden. De voorkeur gaat uit naar de Landolt-C kaart op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden.

• Op deze leeftijd moet de Landolt-C kaart gebruikt worden. Een alternatief is er niet. Het is bovendien de laatste keer dat deze kinderen worden onderzocht.
• Voor (ernstig) verstandelijk gehandicapte kinderen kan een uitzondering gemaakt worden. Visusbepaling vindt plaats m.b.v. de voor het ontwikkelingsniveau geschikte kaart en afstand.
• Met behulp van een voorbeeldkaart kunnen kinderen de uitsparing aanwijzen in de diverse richtingen. Ook een muizenspelletje kan het onderzoek verduidelijken (kind vertelt aan welke kant de muis uit het holletje kruipt).
• Scholing, ervaring en motivatie van de onderzoeker maken dit onderzoek wel mogelijk. Onderzoek bij 2000 leerlingen in groep 2 laat zien dat bij 98,1 % de Landolt-C met succes, dus met een betrouwbaar resultaat, is uit te voeren.

• Het doel is het opsporen van visusverschillen van 2 regels of meer bij een visus van hoger dan 0,5. Lukt dit niet dan is afhankelijk van de leeftijd gelijke visus van 0,5 of beter (3 jaar 9 maanden) of 0,8 of beter (5 jaar en ouder) voldoende.
• Tijdens de bijeenkomst is een alternatieve oplossing aangegeven: Test het rechter oog tot 1,0. Is de uitslag rechts 1,0 en komt men links maximaal tot 0,8 keer dan terug naar het rechter oog en nu doortesten tot 1,25.

• Bij onvoldoende visus moet bij controle of voor verwijzing VOV worden gedaan. Hierbij gaat het om zowel de ooginspectie als de binoculaire volgbewegingen. De monoculaire volgbewegingen zijn in dit geval niet nodig omdat deze een indicatie voor de visus zijn en die is al gemeten.

• Na deze leeftijd ontstaat nog zelden amblyopie
• Screeningsonderzoek naar refractieafwijkingen is niet noodzakelijk. Er is geen leeftijd aan te geven waarop dit voor de totale bevolkingsgroep effectief gedaan zou moeten worden.
• Uitvoeren visusbepaling vanaf 7 jaar (ouder dan 6 jaar) is niet verkeerd, maar kost wel tijd.
• Indicaties voor visusbepaling vanaf 7 jaar (ouder dan 6 jaar) zijn nog niet duidelijk te geven. Op dit moment wordt er onderzoek naar gedaan.
• Blijkt uit resultaten van het onderzoek dat indicaties navragen meer tijd kost dan het onderzoek van een totale groep dan zullen ook de negatieve effecten van onderzoek van een totale groep (opticien wil graag verkopen, oogarts consult kost geld) hierbij moeten worden betrokken.

• Ja! Met bril.
• Op deze wijze kan gekeken worden of een optimale visuswaarde wordt bereikt.
• Eventueel kan een kind (her)verwezen worden.

• Jazeker!
• Bij gebruik van de plaatjeskaart (APK of APK-TOV) wordt, volgens afspraak, de notatie in breuken aangegeven.
• Bij gebruik van de Landolt C-kaart wordt de visuswaarde in decimalen genoteerd.

• Dit is afhankelijk van de leeftijd en het testinstrument.
• Op de leeftijd 3 jaar mbv (APK-(TOV) kaart: kind retour binnen 3 maanden.
• Op de leeftijd 3 jaar 9 maanden mbv Landolt C-kaart, dan de APK-TOV kaart op 5 meter testafstand.
• Leeftijd 3 jaar 9 maanden mbv APK-TOV kaart op 5 meter: kind retour binnen 3 maanden of afhankelijk van afspraken met de schoolgezondheidszorg: hier eerder oproepen (binnen 3 maanden).

• Het schema staat afgedrukt in het boek Oogheelkundige Screening, uitvoering en achtergronden, Uitgeverij Van Gorcum, Assen, april 1998, blz. 32 ISBN 90-232-3353-0
• Deze zijn niet in de standaard opgenomen omdat bepaling van de visuswaarde met de Landolt-C wordt aanbevolen.

• Een visus van 0,8 aan zowel rechter- als linkeroog is goed bij kinderen op de leeftijd van 5-6 jaar, omdat de visus nog niet bij ieder kind volledig uitgerijpt is. Bij 3 jaar 9 maanden is 0,5 van ieder oog voldoende.

• Het verdient aanbeveling dit verwijscriterium aan te passen in de zin van eerst nogmaals controleren (zeker wanneer het onderzoek door doktersassistente of verpleegkundige gedaan wordt en geen verder VOV onderzoek kan worden gedaan)
• In geval van twijfel eerst herhalen.
• Bij herhaling met eenzelfde uitslag verwijzen.
• In de herziene uitgave van de standaard zal dit worden opgenomen.

• Gebruik in ieder geval vanaf de leeftijd van 4 jr. 6 mnd de criteria zoals deze geformuleerd zijn voor 5 jarigen.
• Tussen 3 jr. 9 mnd en 4 jr. 6 mnd kunnen de criteria zoals deze geformuleerd zijn voor 3 jr. 9 mnd worden gebruikt. Hou daarbij vooral goed de algehele ontwikkeling van het kind in de gaten en gebruik je gezonde verstand.

• In principe zal de arts verwijzen, deze is verantwoordelijk, maar kan taken delegeren zeker daar waar direct moet worden verwezen op basis van de uitslag van de visusbepaling.
• Denk aan de voorwaarden voor gedelegeerde taken.
  
  Verwijzing dient plaats te vinden, indien op de leeftijd 3jr 9 maanden de visus, bepaald met behulp van de APK(TOV) kaart, aan ieder oog 5/6 is.
  Vanuit het oogheelkundig team komt nogal eens het antwoord retour dat er geen afwijkingen of bijzonderheden worden gevonden.
  Zou het daarom zinvol zijn af te wachten vóórdat tot verwijzing wordt overgegaan?
  
  
• Allereerst moet gezegd worden dat volgens de JGZ-standaard de visus op deze leeftijd bepaald dient te worden m.b.v. de Landolt C-kaart.
• Mocht onverhoopt toch de APK (TOV) gebruikt worden dan betekent 5/6 aan ieder oog een onvoldoende visus.
• Aangezien door het oogheelkundig team (orthoptist en/of oogarts) meer dan alleen de visus wordt bepaald kan op grond van het totale aspect vooralsnog geconcludeerd worden dat de visuswaarde voor dát moment voldoende is.
• Deze uitspraak kan dus alleen gedaan worden indien uitgebreid oogheelkundig onderzoek heeft plaatsgevonden.
• Op grond hiervan is het niet zinvol af te wachten en verwijzing uit te stellen.
• Op het cb dan wel in de schoolgezondheidszorg zal nadien de visus sowieso bepaald moeten worden m.b.v. de Landolt C-kaart.

• Niet geschikt als screeningsinstrument.
• Verwijzing vindt in de praktijk op basis van de uitslag van de(afwijkende) visuswaarden plaats.
• Mogelijke uitzondering een jong kind waarbij getwijfeld wordt aan de uitkomst van de APK, maar hierbij kan follow-up middels herhaalde visusbepaling ook.
• Oogartsen en orthoptisten gebruiken de test wel, maar diagnostisch.

• De Polaroid test onderzoekt supressie
• De Polaroid test gebruikt de plaatjes van de APK kaart. De vergelijkbare visuswaarde van de APK 5/5 is ten opzichte van de Landolt–C is maximaal 0,5
• De ontwikkeling van de visus is al verder dan 0,5 en het gebied 0,5 tot 1,0 uit de Landolt-C wordt niet onderzocht.
• Inmiddels is er een vergelijkend onderzoek gedaan bij 2000 kinderen dat deze verschillen bevestigd. Resultaten van vervolg onderzoek naar de kinderen die onvoldoende scoorden bij de Landolt-C, maar positief bij de Polaroid moeten nog worden gedaan. (Scriptie in kader van de opleiding bij TNO-PG van A.A. Bishesar, mei 2004)

• Kleurenzin stoornis komt voornamelijk bij jongens voor.
• Nauwelijks nog beroepen die eisen stellen ten aanzien van intacte kleurzin
• De relatie van een afwijkende Ishihara en toekomstige problemen is zeker niet lineair. De test geeft geen inzicht in de problemen die het individu, zal ondervinden met de gestoorde kleurenzin.
• De ARBO diensten hanteren diverse verschillende testen afhankelijk van het beroep, allen gericht op de praktijk van dat beroep.
• Het standaardonderzoek op kleurzin levert zelden een nieuwe bevinding op (meestal zijn er klachten of vermoedens).
• Het is voldoende om de kleurzin op indicatie te onderzoeken (fam. belasting, op vraag van kind, ouders of school).
• Scriptie onderzoek van Sanne Berkhout in het kader van de opleiding bij TNO-PG bevestigen dit.
• Belangrijke aanbeveling is wel aandacht aan kleurenzin en de eventuele problemen die dit kan hebben voor de individuele leerling in de opleiding tot leerkracht en in de contacten met leerkrachten.

• De voetnoten op de kaart bij de standaard moeten als volgt worden gewijzigd:
  Op blz. 1: geen wijzigingen
• Op blz. 2: de voetnoot in het blok voor de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden achter 2 regels verschil ► Herhalen moet worden gewijzigd van 5 naar 3.
• Op blz. 3: in voetnoot 5 onderaan de bladzijde moet het gedeelte “binnen 3 maanden (kinderen t/m 5 jaar)” worden geschrapt
  
  Wilt u dit wijzigen op de kaarten in uw bezit.
  
  Het verdient aanbeveling in het eigen dienst protocol een kopie van de kaart op te nemen en deze vooraf te wijzigen.

• Zie visusbepaling.
  Laatste regel m.b.t. uitvoering niveau kan vervallen.

• Alle organisaties moeten het onderzoeksmateriaal zelf aanschaffen. Tot de basisuitrusting van de arts zal veelal een oogspiegel en fixatielichtje behoren. Overleg tot aanschaf zelf met je organisatie bespreken.

• Oogspiegels en fixatielichtjes zijn verkrijgbaar bij firma’s voor medische instrumenten.
• Kleine speelgoedpoppetjes in de (betere) speelgoedzaken/warenhuizen.

• Omdat de kinderen het “nieuwtje” al gezien hebben nog voordat ermee wordt gewerkt. Oplossing is het materiaal in de zak te steken of verdekt neer te leggen.

• Het gaat erom het onderzoek uit te voeren op ooghoogte met het kind. Met behulp van een lage kruk is dit de meest gunstige situatie. Op de knieën is een alternatief. Bij gebruik van een gewone stoel moet wel erg voorover worden gebogen, is slecht voor de rug en wordt daarom niet aanbevolen.

• De fixatie en de oogstand worden bepaald m.b.v. een fixatielichtje.
• De (monoculaire) volgbewegingen worden uitgevoerd met een fixatielichtje en/of een klein speelgoedobject (niet groter dan 5 cm).
• Het doorvallend licht dient bepaald te worden m.b.v. een oogspiegel.

• Het kan zijn dat een stoornis zich alsnog ontwikkelt. Het oog is op 4 weken oud nog erg klein en soms kan een (zich ontwikkelende) stoornis worden gemist.

• Dit wordt ten zeerste afgeraden. Een hand van de begeleider heeft als risico dat het oog niet volledig wordt afgedekt, waardoor geen goede indruk wordt verkregen van het volgen van één oog. De praktijk wijst uit dat een getrainde cb-arts de monoculaire volgbewegingen goed zal kunnen uitvoeren.

• Indien het kind nog niet kan zitten zal het onderzoek, liggend, op tafel plaatsvinden. Vanaf 6 maanden wordt aanbevolen V.O.V. op schoot van de begeleider uit te voeren. Op deze wijze kan het kind goed worden vastgehouden en heeft het veel minder bewegingsvrijheid. Ook de onderzoeker heeft op deze wijze de mogelijkheid alle onderdelen goed uit te voeren.

• Volgorde van het protocol wordt aanbevolen. De arts die V.O.V. goed in de vingers heeft kan zonder moeite aangeven waarom en in welk geval (incidenteel) van het protocol wordt afgeweken.

• Ja. Formeel ligt het V.O.V. binnen 14 en 24 maanden. Het zou in de praktijk kunnen voorkomen dat er 22 maanden tussen V.O.V. en een eerste visusbepaling ligt.

• Bij onvoldoende visus moet bij controle of voor verwijzing VOV worden gedaan. Hierbij gaat het om zowel de ooginspectie als de binoculaire volgbewegingen. De monoculaire volgbewegingen zijn in dit geval niet nodig omdat deze een indicatie voor de visus zijn en die is al gemeten.

• De V.O.V. moet herhaald worden binnen 6 weken. Indien dan wederom twijfel is moet het kind verwezen worden.

• Ja, een evidente ptosis, ook al is de pupilopening vrij, moet verwezen worden vanwege het risico dat er een astigmatisme kan ontstaan. Wanneer het V.O.V. onderzoek voldoende is en met name de monoculaire volgbewegingen (vanaf circa 6 maanden) vlot en soepel verlopen en er een geringe, niet evidente, ptosis wordt waargenomen, kan een afwachtende houding worden aangenomen. Een goede follow-up blijft altijd noodzakelijk.